胸腔穿刺（Thoracentesis）是诊断和治疗胸腔积液的核心技术，适用于气胸、血胸、脓胸及不明原因胸腔积液的诊疗。然而，操作不当可能引发气胸、出血、感染等并发症。本文从操作流程、适应症与禁忌症、并发症预防三方面系统梳理胸腔穿刺的关键要点，助力医护人员实现“精准、安全、高效”的操作目标。
一、操作流程：标准化步骤确保安全
术前准备
患者评估：
确认适应症（如呼吸困难、影像学提示胸腔积液≥500ml），排除禁忌症（如凝血功能障碍、穿刺部位感染）。
签署知情同意书，解释操作目的及风险（如气胸发生率约6%-30%）。
物品准备：
消毒包（含无菌洞巾、镊子）、穿刺针（成人常用16-18G）、50ml注射器、引流管、无菌手套、利多卡因、胶布、标本瓶。
超声定位仪（推荐实时超声引导，可降低气胸风险50%以上）。
体位选择：
坐位：面向椅背，双手抱枕，前臂枕于椅背，头伏于前臂（适用于大多数患者）。
半卧位：床头抬高30°-45°，患侧上肢上举（适用于危重或无法坐起者）。
穿刺点定位
叩诊法：
叩诊浊音最明显处，通常为肩胛下角线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间。
超声定位：
超声确认积液深度（建议≥1cm）、无肺大疱或粘连，标记穿刺点。
消毒与麻醉：
穿刺点周围15cm范围消毒，铺无菌洞巾。
局部浸润麻醉至胸膜层（边进针边回抽，避免刺入肺组织）。
穿刺操作
进针技巧：
左手固定皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢进针（避免损伤肋间神经血管）。
突破胸膜时有落空感，立即停止进针，连接注射器回抽积液。
标本采集：
首次抽液量≤600ml（避免复张性肺水肿），后续每次≤1000ml。
留取标本：常规、生化、细菌培养（需用血培养瓶）、细胞学（抗凝管）。
留置引流管（可选）：
对于大量积液或反复积液者，可置入猪尾导管，外接引流袋。
术后处理
拔针后按压穿刺点5-10分钟，无菌敷料覆盖。
监测生命体征（如呼吸、心率），观察有无气胸、出血等并发症。
记录抽液量、颜色、性状，及时送检标本。
二、适应症与禁忌症：精准把握操作指征
适应症
诊断性穿刺：
不明原因胸腔积液（如渗出液与漏出液鉴别）。
疑似感染性积液（如脓胸、结核性胸膜炎）。
治疗性穿刺：
缓解大量胸腔积液导致的呼吸困难。
脓胸引流、气胸排气。
禁忌症
绝对禁忌：
凝血功能障碍（INR＞1.5、PLT＜50×10⁹/L）。
穿刺部位感染或皮肤破损。
严重肺气肿、肺大疱（气胸风险高）。
相对禁忌：
机械通气患者（需权衡利弊）。
剧烈咳嗽无法配合者（术前可予镇咳药）。
三、并发症预防与处理：主动干预降低风险
气胸
发生率：约6%-30%，超声引导可降低至3%-5%。
预防措施：
实时超声引导，避免穿刺过深。
首次抽液量≤600ml，速度≤50ml/min。
处理：
少量气胸（肺压缩＜20%）可观察，大量气胸需行胸腔闭式引流。
出血
表现：穿刺点渗血、胸膜腔出血（抽出血性液体）。
预防措施：
避开肋间血管（沿肋骨上缘进针）。
凝血功能障碍者术前纠正凝血指标。
处理：
局部压迫止血，出血量大时需输血或介入治疗。
感染
表现：穿刺部位红肿、发热、脓性分泌物。
预防措施：
严格无菌操作，术后24小时内避免穿刺点沾水。
处理：
局部消毒换药，必要时口服抗生素。
复张性肺水肿
高危因素：
长期大量胸腔积液（如＞3000ml）。
快速大量抽液（＞1500ml/次）。
预防措施：
分次抽液，首次≤600ml，后续每次≤1000ml。
处理：
吸氧、利尿、限液，必要时机械通气。
其他并发症
胸膜反应：
表现：头晕、心悸、面色苍白、出汗。
处理：立即停止操作，平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素。
肝脾损伤：
左侧穿刺时避免进针过深（肝脏位于右季肋区，脾脏位于左季肋区）。
四、特殊情况处理：灵活应对复杂场景
包裹性胸腔积液
操作要点：
超声引导下定位积液腔隙，避开粘连带。
使用较细穿刺针（如20G），减少损伤。
机械通气患者
操作要点：
暂停机械通气或降低PEEP（呼气末正压）至5cmH₂O以下。
穿刺时监测气道压力，避免气胸导致张力性气胸。
儿童胸腔穿刺
操作要点：
穿刺针选择：新生儿用22G，儿童用18-20G。
局部麻醉：使用0.5%-1%利多卡因，剂量≤2mg/kg。
五、操作后监测与随访
生命体征监测
术后1小时内每15分钟监测呼吸、心率、血压，观察有无呼吸困难加重。
胸片复查：大量积液抽吸后建议24小时内复查胸片，排除气胸。
标本送检
常规检查：颜色、透明度、比重、蛋白定量、细胞计数及分类。
特殊检查：
腺苷脱氨酶（ADA）＞45U/L提示结核性胸膜炎。
癌胚抗原（CEA）＞20μg/L提示恶性积液。
革兰染色、细菌培养（需床旁接种，避免污染）。
患者教育
告知穿刺点护理：24小时内避免沾水，保持干燥。
症状观察：若出现胸痛、呼吸困难加重、发热，需立即就医。
结语
胸腔穿刺是胸腔积液诊疗的核心技术，其安全性高度依赖于标准化操作流程、严格适应症把控、并发症主动预防。医护人员需熟练掌握超声定位、穿刺技巧及并发症处理，同时加强患者沟通与术后随访。唯有如此，方能实现“精准诊断、安全治疗”的目标，为患者提供高质量的医疗服务。
