腰椎穿刺术是神经科、急诊科及重症监护室中不可或缺的诊疗手段，通过采集脑脊液进行细胞学、生化学及微生物学检测，可为脑膜炎、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统肿瘤等疾病提供关键诊断依据。然而，这项操作涉及硬膜外腔、蛛网膜下腔等精密解剖结构，稍有不慎可能引发脑疝、神经损伤等严重并发症。本文将系统梳理腰椎穿刺针操作的全流程，从术前评估到术后护理，为医患双方提供科学指导。
一、术前准备：严谨评估，筑牢安全防线
1. 适应症与禁忌症的精准筛查
适应症：包括中枢神经系统感染（如脑膜炎）、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脊髓病变诊断，以及鞘内药物注射治疗（如化疗药、抗生素）。
禁忌症：需严格排除颅内压显著增高（如脑疝前期）、穿刺部位感染、凝血功能障碍（血小板<50×10⁹/L或INR>1.5）、脊柱畸形（如强直性脊柱炎）等高风险因素。例如，2025年某三甲医院统计显示，因未筛查凝血功能导致的硬膜外血肿发生率达0.3%，其中70%患者术后出现下肢麻木。
2. 患者沟通与心理建设
知情同意：需向患者及家属详细说明操作目的（如诊断脑膜炎）、流程（体位、麻醉、穿刺深度）、风险（头痛、感染、神经损伤）及替代方案（如头颅MRI）。研究显示，充分沟通可使患者焦虑评分降低40%，配合度提升65%。
体位训练：指导患者练习侧卧位（背部与床面垂直，头前屈，双腿屈曲贴腹），使椎间隙增宽至1.5-2cm。对于儿童或意识障碍者，需由助手协助固定体位，避免穿刺中移动导致神经损伤。
3. 物品与设备准备
穿刺包：含22G或25G腰椎穿刺针（儿童用22G）、测压管、脑脊液收集管（3-5支，每支2ml）。
麻醉与消毒：2%利多卡因（局部麻醉）、碘伏（皮肤消毒）、无菌洞巾。
急救设备：肾上腺素（用于过敏反应）、甘露醇（降颅压）、心电监护仪（监测生命体征）。
二、术中操作：精准定位，规范执行
1. 体位固定与穿刺点定位
体位：患者取左侧卧位（习惯右侧者亦可），背部与床面垂直，头前屈至下颌抵胸，双腿屈曲贴腹，使腰椎后凸。助手可双手环抱患者头部及双膝，维持体位稳定。
定位：以两侧髂嵴最高点连线与脊柱中线交点为L4棘突，穿刺点选L3-L4或L4-L5间隙（成人进针深度4-6cm，儿童2-4cm）。2025年《神经外科操作指南》强调，超声引导可提升穿刺成功率至98%，尤其适用于肥胖或脊柱畸形患者。
2. 消毒、麻醉与穿刺
消毒：以穿刺点为中心，碘伏消毒范围≥15cm，铺无菌洞巾。
麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，自皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，形成“皮丘-皮下-深部”麻醉通道。
穿刺：术者左手固定皮肤，右手持穿刺针垂直背部、针尖斜面向头部缓慢进针。当突破黄韧带时，阻力突然消失（“落空感”），拔出针芯可见脑脊液流出。若未成功，需退针至皮下调整角度（通常向头侧倾斜5°-10°），避免反复穿刺增加损伤风险。
3. 测压与标本采集
测压：连接测压管，嘱患者放松双腿，记录初压（正常值70-180mmH₂O）。若压力>300mmH₂O，需先缓慢释放脑脊液（每次≤2ml）再测压，避免脑疝。
标本采集：用无菌试管收集脑脊液3-5ml，第1管用于生化学检测（避免皮肤细菌污染），第2-3管用于细胞学及微生物学检测。若需培养，应使用血培养瓶直接接种。
三、术后护理：细节决定康复质量
1. 体位与活动限制
去枕平卧：术后需平卧4-6小时，头部稍低（15°-20°），以减少脑脊液外漏导致的低颅压头痛。研究显示，平卧时间<4小时者头痛发生率高达35%，而≥6小时者仅5%。
活动限制：24小时内避免弯腰、提重物或剧烈运动，防止腹压增高引发脑脊液漏。儿童需由家长陪同，避免跑跳。
2. 并发症监测与处理
低颅压头痛：表现为坐起时前额或枕部跳痛，平卧后缓解。处理：多饮水（每日2000-3000ml）、静脉补液（0.9%氯化钠注射液1000-1500ml）、硬膜外血贴修补。
感染：术后3天内出现发热、颈强直、脑脊液浑浊，需立即行腰椎穿刺复查，并静脉使用抗生素（如头孢曲松）。
神经损伤：若穿刺后出现下肢麻木、无力，需紧急行MRI检查，排除硬膜外血肿或马尾神经损伤。
3. 饮食与伤口护理
饮食：术后6小时内禁食禁水，6小时后进食清淡易消化食物（如粥、面条），避免辛辣、油腻食物刺激胃肠道。
伤口护理：保持穿刺点干燥，每日用碘伏消毒1次，覆盖无菌敷料。若出现渗血、红肿或脓性分泌物，需及时换药并使用抗生素软膏。
四、特殊人群的注意事项
1. 儿童患者
镇静与固定：婴幼儿可使用水合氯醛灌肠（50mg/kg）或地西泮肌注（0.3mg/kg）镇静，年长儿需加强心理安抚。
穿刺点选择：可下移至L5-S1间隙，避免损伤脊髓圆锥（终止于L1-L2水平）。
2. 老年患者
凝血功能监测：老年人常合并动脉硬化或服用抗凝药（如阿司匹林），需提前停用抗凝药5-7天，并检测INR值。
术后观察：因反应迟钝，需密切监测生命体征及神经功能，避免漏诊并发症。
结语：科学操作，守护神经健康
腰椎穿刺术虽为微创操作，但需严格遵循“术前评估-术中规范-术后监护”的全流程管理。2025年《中国腰椎穿刺术专家共识》指出，通过超声引导、精细操作及系统化护理，可将并发症发生率从15%降至3%以下。无论是医护人员还是患者，均需以科学态度对待这一诊疗手段，共同筑牢神经健康防线。
