以下是详细步骤及关键注意事项：

一、术前准备

患者评估

适应症：明确穿刺目的（诊断/治疗），如腹水性质不明、顽固性腹水、腹腔内出血、感染性腹膜炎等。

禁忌症：严重凝血功能障碍（INR＞1.5、血小板＜50×10⁹/L）、肠管扩张或粘连严重、妊娠期腹部巨大肿块、患者不配合等。

知情同意：向患者及家属解释操作风险（如出血、感染、肠穿孔），签署知情同意书。

物品准备

腹腔穿刺包：含穿刺针（16-18G）、导管、注射器（50ml）、无菌手套、洞巾、纱布、消毒棉球、镊子等。

辅助设备：超声仪（可选）、局部麻醉药（2%利多卡因）、标本容器（抗凝管、普通试管）、引流袋（治疗性穿刺需准备）、急救药品（如肾上腺素、多巴胺）。

环境准备：操作台清洁消毒，患者取平卧位或侧卧位（左侧卧位适用于肝脾肿大患者）。

二、操作步骤

1. 定位与标记

超声引导定位（推荐）：

超声探头涂抹耦合剂，轻压腹壁，寻找腹水最大液性暗区（避开肠管、血管、肝脾等）。

标记穿刺点（通常选脐与髂前上棘连线中外1/3交点，或超声显示的最安全路径）。

盲穿定位（无超声时）：

叩诊移动性浊音阳性后，选择脐与耻骨联合中点（麦氏点对侧）或脐水平线与腋前线交点。

2. 消毒与铺巾

消毒范围：以穿刺点为中心，直径≥15cm，由内向外螺旋消毒3遍（酒精→碘伏）。

铺无菌洞巾：确保穿刺点位于洞巾中央，避免污染。

3. 局部麻醉

麻醉方法：

戴无菌手套，用5ml注射器抽取2%利多卡因，在穿刺点垂直进针，分层麻醉（皮肤→皮下组织→腹膜）。

回抽无血液后，注入麻醉药（总量≤5ml），形成直径约1cm的皮丘。

4. 穿刺与置管

穿刺针选择：

诊断性穿刺：16-18G细针，减少组织损伤。

治疗性穿刺：可选用带侧孔的引流管（如8-10Fr），便于持续引流。

操作要点：

超声引导下：左手固定探头，右手持穿刺针沿超声标记路径垂直进针，当针尖进入液性暗区时，可见液体涌入针管。

盲穿时：左手固定腹壁，右手持针45°角进针，突破腹膜时有“落空感”，回抽见腹水后停止进针。

置管步骤（治疗性穿刺）：

经穿刺针引入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入引流管（深度约5-10cm）。

固定引流管，连接引流袋，调整流速（50-100ml/min）。

5. 标本采集与处理

诊断性穿刺：

抽取腹水20-50ml，分装至抗凝管（细胞学检查）、普通试管（生化、微生物培养）。

若需培养，标本需在床边接种至血培养瓶，避免污染。

治疗性穿刺：

缓慢引流腹水，首次放液量≤1000ml（肝硬化患者≤500ml），避免腹压骤降引发循环衰竭。

记录腹水颜色、量、性质（如浑浊、血性、乳糜样）。

6. 术后处理

穿刺点包扎：无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定，观察有无渗液或出血。

患者监护：监测生命体征（血压、心率、呼吸）30分钟，观察有无腹痛、发热等并发症。

标本送检：及时送检腹水标本，避免细胞退变或细菌繁殖。

引流管护理（治疗性穿刺）：

保持引流管通畅，避免扭曲或受压。

每日更换引流袋，记录引流量及性质。

拔管指征：腹水减少、症状缓解或引流液＜10ml/日。

三、关键注意事项

无菌操作：全程戴无菌手套，避免污染穿刺针或导管。

患者配合：指导患者保持固定体位，避免咳嗽或深呼吸导致针尖移位。

并发症预防：

出血：穿刺前评估凝血功能，术后压迫穿刺点5-10分钟。

感染：严格消毒，避免反复穿刺，术后观察体温变化。

肠穿孔：超声引导下避开肠管，盲穿时选择液性暗区最明显处。

特殊人群：

肥胖患者：使用加长穿刺针（15cm），超声引导定位更精准。

儿童：选用22G细针，限位环控制进针深度。

妊娠期：避开子宫区域，选择左侧卧位。

四、流程图示

术前评估 → 物品准备 → 定位标记 → 消毒铺巾 → 局部麻醉 → 穿刺置管 → 标本采集 → 术后处理

通过规范操作，腹腔穿刺包可安全、有效地完成诊断或治疗任务，同时降低并发症风险。